Уведомление
О последствиях несоблюдения указаний (рекомендаций) медицинского учреждения
В соответствии с п. 24 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 № 736, уведомляем вас, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского учреждения (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
С уведомлением ознакомлен. Экземпляр на руки получил до заключения договора на оказание платных медицинских услуг.
Подпись пациента _____________________ /

ДОГОВОР N 10000540/10/ДИ
на оказание платных медицинских стоматологических услуг с использованием дентальных имплантатов

г. Новосибирск							                		

    __________________________лицензия ______________________г., именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора ___________________________, действующей на основании Устава, с одной стороны, и гражданин/гражданка___________________ именуемый/ая в дальнейшем «Пациент» и/или «Потребитель», с другой стороны, вместе в дальнейшем именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:
1.	Предмет договора.
1.1.Потребитель доверяет, а Исполнитель принимает на себя предоставление комплексной программы стоматологического лечения с применением внутрикостных дентальных имплантатов, гарантирует его качество при выполнении взаимных обязательств.
2.	Обязательства сторон.
Исполнитель обязан:
2.1.	Провести  хирургическое и ортопедическое лечение Потребителя с использованием зубных имплантатов, разрешенных к применению Минздравом РФ приказом № 310 от 04.04.86 г. (в действующей редакции), в соответствии с требованиями юридических, профессиональных и моральных норм.
2.2.	Информировать  Потребителя о возможных осложнениях стоматологической имплантации, как в реабилитационной период (1 год), так и в последующее время.
2.3.	Информировать о правилах гигиены полости рта и профилактических мероприятиях при пользовании протезами с опорой на имплантаты.
2.4.	Проводить регулярные осмотры Потребителя и контролировать гигиенический уход за полостью рта, как после операции, так и после окончания протезирования - в период реабилитации в течение года по согласованию даты посещения Потребителем  врача - стоматолога.
2.5.	Провести бесплатное лечение в случае возникновения у Пациента осложнения, произошедшего по вине Исполнителя в течение гарантийного срока.
2.6.	при необходимости, руководствуясь приказом Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2020 №789Н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них», выдавать Пациенту копии медицинских заключений, выписок из медицинских документов, копии медицинских документов отражающих состояние здоровья Пациента, включая сведения о результатах обследований, методах лечения;

Потребитель обязан:
Ознакомиться надлежащим образом и подтвердить собственную ответственность за объективность информации, представленной в карте здоровья и формуляре добровольного информированного согласия на стоматологическое лечение с применением дентальных имплантатов.
2.7.	при заключении настоящего договора информировать Исполнителя о форме оплаты стоимости услуг;
2.8.	информировать специалистов Исполнителя до оказания медицинской услуги (посредством заполнения анкеты установленной формы) о состоянии своего здоровья, в том числе об известных ему перенесенных заболеваниях, аллергических реакциях, противопоказаниях и иных обстоятельствах, которые могут неблагоприятно сказаться на качестве оказываемых Исполнителем услуг;
2.9.	информировать специалистов Исполнителя в период оказания медицинской услуги о состоянии своего здоровья, о чем лечащим врачом делается соответствующая запись в медицинской документации Пациента;
2.10.	точно выполнять назначения и рекомендации специалистов Исполнителя, что не исключает право пациента на отказ от медицинского вмешательства, который подлежит оформлению в соответствии с требованиями законодательства РФ;
2.11.	своевременно оплачивать Исполнителю стоимость оказываемых медицинских услуг в соответствии с согласованные Сторонами сроки;
2.12.	предоставлять Исполнителю выписку из медицинской карты и рентгеновские снимки из других лечебно-профилактических учреждений в случаях, если Пациент обращался за неотложной стоматологической помощью;
2.13.	в случае возникновения дискомфорта либо других проявлений в области проведенного лечения обращаться к Исполнителю, не проводить коррекцию работы, выполненной специалистами Исполнителя, в других медицинских учреждениях;
2.14.	в период реабилитации своевременно посещать лечебные, контрольные  и последующие профилактические приемы, а в случае невозможности явки по уважительной причине предупредить об этом Исполнителя заблаговременно (не менее чем за 12 часов до назначенного посещения);
Пациент имеет право:
2.15.	на получение информации о медицинской услуге в любой доступной для восприятия форме;
2.16.	знакомиться с действующим прейскурантом Исполнителя на оказание медицинских услуг;
2.17.	знакомиться с документами, подтверждающими право  Исполнителя на оказание медицинских услуг в области стоматологии, а также документами,  подтверждающими квалификацию специалистов Исполнителя;
2.18.	выбрать лечащего врача из числа сотрудников Исполнителя, с учетом его согласия;
2.19.	получать в случае необходимости выписки из медицинской карты;
2.20.	отказаться от получения медицинской услуги в одностороннем порядке при условии возмещения Исполнителю затрат, связанных с подготовкой оказания услуги или оплате стоимости фактически оказанных услуг.

3.   Стоимость работы и порядок расчетов
3.1.  За выполнение комплексной программы стоматологического лечения с применением дентальных имплантатов Потребитель производит оплату по действующему прейскуранту.
3.2. Получение медицинских услуг Потребителем означает его согласие с действующим прейскурантом Исполнителя.
3.3. В случае если в ходе оказания услуг по Договору Пациенту потребуются иные либо дополнительные услуги, данные услуги оказываются Пациенту с его согласия в соответствии с прейскурантом, действующим на момент оказания услуг, без заключения дополнительного соглашения к настоящему Договору.

4.  Особые условия.
   4.1. В случае непредвиденного отказа от операции Исполнитель возвращает  Потребителю оплаченную  по договору сумму, за вычетом стоимости оказанных консультативно-диагностических услуг согласно действующему прейскуранту. 
    4.2. При возникновении медицинских осложнений по вине Потребителя из-за несоблюдения гигиенических мероприятий, регулярных неявок Потребителя на взаимно согласованные приемы, утаивании сведений в карте здоровья, вмешательстве других специалистов без согласования с Исполнителем. Исполнитель не несет юридической и финансовой ответственности.
     4.3. Конструкция зубного протеза определяется  Исполнителем с учетом возможных пожеланий Потребителя. Если Потребитель настаивает на конструкции, которая по медицинским показаниям не целесообразна, то договор расторгается в одностороннем порядке и Потребитель несет финансовые расходы по проведенному лечению Исполнителем.
     4.4. Исполнитель гарантирует Потребителю функционирование имплантата в срок, указанный в положении о гарантиях,  при условии выполнения потребителем рекомендаций по использованию, уходу, а также посещении не реже 2 (двух) раз в год специалистов Исполнителя для осуществления гигиенической чистки установленных протезов.
     Гарантийный срок исчисляется с момента получения готового протеза.
    4.5. При неисполнении Пациентом требований, указанных в п. 4.4 настоящего договора, условия о гарантии аннулируются.
4.6. Иные условия и порядок предоставления Исполнителем гарантий регламентируются положением о гарантиях, действующем в Клинике Исполнителя.
5. Прочие положения
     5.1. Исполнитель имеет право на осуществление медицинской деятельности, на основании лицензии № ЛО-54-01-005394 от 18.04.2019 г. выданной Министерством здравоохранения Новосибирской области (лицензия действует бессрочно). Лицензия дает право Исполнителю оказывать услуги по нижеследующей номенклатуре работ и услуг: «При оказании первичной медико – санитарной помощи организуются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико – санитарной помощи в амбулаторных условиях по: анестезиологии и реаниматологии, сестринскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях: по анестезиологии и реаниматологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии, оторинологии (за исключением кохлеарной имплантации), стоматологии хирургической. При проведении медицинских экспертиз организуется и выполняется следующие работы (услуги) по: экспертизе временной нетрудоспособности, экспертизе качества медицинской помощи».
     5.2. Для получения медицинских документов (их копий) или выписок из них Пациент направляет Исполнителю запрос о предоставлении медицинских документов (их копий) и выписок из них на бумажном носителе при личном обращении или по почте. В случае выбора способа получения Пациентом запрашиваемых медицинских документов (их копий) или выписок из них по почте соответствующие медицинские документы (их копии) или выписки из них направляются заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. Максимальный срок выдачи медицинских документов и выписок из них с момента регистрации запроса в медицинской организации Исполнителя не должен превышать 30 дней (Федеральный закон от 02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ»).
     5.3.Все возможные споры, возникающие в связи с настоящим договором, стороны будут путём переговоров. 
     5.4. Договор составлен в двух экземплярах, каждый из которых имеет одинаковую силу по экземпляру для каждой стороны.

6. Реквизиты и подписи сторон

______________________
Юр. адрес: _________________
ИНН/КПП ___________ / _____________;
ОГРН _______________
Банк получателя: ______________ 
Р/с _______________
К/счет _______________
БИК  _______
	Гражданин 
Паспорт 
Выдан
Дата выдачи
Адрес регистрации 
Тел.	

Исполнитель                                                                                                                     Пациент 

_________________/                                                                                                              ___________________/